Ett samtal om makten över samhället, arbetet och livet

25 januari Forskning, Gästskribenter, Jämställdhet, Kvinnohistoria, Normer, Program

Under doktorandföreläsningarna på Kvinnohistoriskt museum i oktober 2018 under rubriken Genus i centrum, hann doktoranderna vid Genusforskarskolan vid Umeå universitet bara skrapa på ytan på sina olika avhandlingsarbeten. I samtal efter föreläsningskvällen föddes nya tankar: om det som inte hann sägas och om frågor som väcktes när avhandlingarna började prata med varandra. Desirée Enlund, Agneta Westergren och Christine Bylund har därför skrivit ned några av sina tankar efter kvällen i det här blogginlägget.

Trevlig läsning!

Foto från programkvällen "Genus i centrum" 11 oktober 2018

Ökat personal- och patientinflytande i vården? - Desirée Enlund

Desirée har tänkt vidare en del på medborgarnas inflytande över vården och då speciellt primärvården. Landstingen som ansvarar för vården upplevs ofta väldigt långt borta, och väldigt få medborgare verkar känna till vilka deras landstingspolitiker är, till skillnad från kommunpolitikerna som är mer välkända. Hur skulle man kunna få makten över vården att flytta närmare både vårdtagarna och vårdarbetarna?

På några få platser i Sverige görs försök på detta tema genom primärvård som ägs och drivs i kooperativ form. Ett kooperativ i Sverige drivs oftast i form av en ekonomisk förening, en förening som ska främja medlemmarnas ekonomi eftersom de kan verka i den som konsumenter, brukare eller leverantörer. Kooperativ drivs utifrån de sju kooperativa principerna, varav en är demokratisk medlemskontroll vilket stämmer överens med Bolagsverkets krav på ekonomiska föreningar där varje medlem har en röst. Det finns inte heltäckande information i Sverige om vilka privata vårdgivare som är vinstdrivande och vilka som inte är det, därför är det också svårt att veta hur många kooperativa vårdcentraler som existerar. Men de som jag har funnit är totalt fyra, dels ett personalkooperativ i Stockholm och dels tre medborgarkooperativ i Västernorrland, Jämtland och Härjedalen. Alla fyra har säkerligen uppstått ur olika situationer och historier, men de två som jag känner till, i Sollefteå, Västernorrland och i Offerdal, Jämtland så har de sprungit ur en reaktion på nedskärningar och nedläggningar inom vården i glesbygden. Dessa specifika historier kommer jag utveckla nedan och försöka se vad vi kan lära oss av dessa erfarenheter.

I Sollefteå har under de senaste decennierna flera vårdcentraler stängts och under en längre tid har det bara funnits en vårdcentral kvar. De senaste nedskärningarna på sjukhuset, som har skapat protester som har uppmärksammats i hela landet, har lett till funderingar kring hur en närmare sjukvård skulle kunna se ut. Ur medborgarnas frustration och gemensamma lärande om hur sjukvården fungerar har de sett vikten av välfungerande primärvård, vilket har lett till att de gjort slag i saken och öppnat en kooperativ vårdcentral där vem som helst kunnat bli delägare, den är alltså ägd av bygden. Vårdcentralen öppnade i december 2017 men på grund av en rad olika omständigheter som jag inte helt känner till, så har de redan fått begära konkurs.

I Offerdal har vårdcentralen funnits i över 25 år och den startade ur ett direkt nedläggningshot av den tidigare landstingsdrivna vårdcentralen då först personalen tog över den och drev den i egen regi som ett personalkooperativ från 1992 till 2012 då den omvandlades till ett medborgarkooperativ ägt av bygden. Under denna långa period har de upplevt många förändringar i regelverk och strukturer som har lett till kriser där de har fått tänka om och tänka nytt och hela tiden fått använda deras engagemang och kunskaper för att försöka hitta sätt att överleva.

Dessa två kooperativ kommer alltså ur liknande historier men vid helt olika tidpunkter. Medan under 1990-talet när Offerdal bildade sitt personalkooperativ var en icke-vinstdrivande verksamhet det enda alternativet som kunde ses för att öppna en privat vårdcentral. De fick också mycket stöd från landstinget och kommunen som såg en möjlighet i personalens engagemang och vilja att jobba för hälsa i glesbygden. Vid den tidpunkt vi lever i nu när medborgarna i Sollefteå har försökt starta sin egen vårdcentral så har omständigheterna totalt förändrats. Det är dels mycket lättare att starta privata vårdgivare, men dessa nya möjligheter har också lett till en ökad koncentration av vinstdrivande vårdgivare i vissa delar av tätbefolkade områden, medan glesbygden ofta hamnar i en serviceöken. Detta är dock inte en entydig polarisering mellan stad och land, precis som vissa delar av landet för längre till service medan storstäderna får närmare, så sker också en koncentration av de vinstdrivande privata vårdcentralerna i välbärgade områden av storstäderna där befolkningen generellt är friskare, medan fattigare områden, exempelvis Stockholms södra delar har sett en nedmontering av sin primärvård.

Så hur ska glesbygdens sjukvård kunna överleva och existera i framtiden? Är det just mer medborgar- och personalinflytande som är en lösning på problemen med att leva upp till Hälso- och sjukvårdslagens skrivelse om att ”målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” (2017:30, 3 kap. 1§). Kanske är det så att vi måste börja tänka på att det finns fler möjligheter att organisera sjukvård än bara genom de två motpolerna landstingsdrivet och privata vinstdrivande företag? Skulle detta kunna leda till att fler personer som vill bo kvar i glesbygd ser möjligheterna att själva sköta sin egen primärvård? Vad skulle detta isåfall innebära vad gäller ökad demokratisk kontroll över primärvården och dess styrning där anonyma landstingspolitiker ser sitt inflytande minska? Man skulle kanske kunna tänka sig glesbygden som ett nätverk av vårdcentraler där medborgarna har direktdemokratisk kontroll över vården i sin närhet? Och om glesbygdens medborgare redan har tagit över driften av primärvården, vad kan de inte göra mer? Organisera sig tillsammans för att säkerställa annan service man vill ha nära exempelvis. Men frågan som kvarstår är hur glesbygdens medborgare ska kunna få vård på rättvisa villkor om de måste ta hand om vården själva medan de samtidigt betalar skatt som alla andra?

***

Så jag skulle vilja passa över frågan till de andra presentatörerna. Agneta! Vad skulle ökat arbetar/medborgar/kvinnoinflytande betyda för förlossningsvårdens situation? Hur skulle man kunna flytta makten över förlossningsvården närmare de som den berör? Och vad skulle en mer bottom-up inställning betyda för förlossningsvården?


Barnmorskor på frammarsch – Agneta Westergren

Ett barns födelse berör oss på djupet som människor, både den som föder och den som bistår den födande. Den mödra- och förlossningsvård vi har speglar samhälleliga värderingar och den rådande synen på graviditet, förlossning, den födande och barnmorskan. Under de senaste åren har förhållandena inom förlossningsvården skapat en hel del rubriker. Hösten 2012 tog några barnmorskor i Stockholm initiativet att starta en proteströrelse: ”Nu är det nog!” som senare kom att bli till det landsomfattande ”Barnmorskeupproret”, där barnmorskor larmade om omänskliga arbetsvillkor och en arbetsmiljö som försvårade eller omöjliggjorde en god och säker vård. Ett annat initiativ var ”En arg jävla riksmarsch mot BB-kaoset”, organiserad hösten 2017 av ”Födelsevrålet – Min kropp. Mitt barn. Mitt val.”, en ideell intresseorganisation för gravida och födande, med syftet att påverka politiker, beslutsfattare och den allmänna opinionen för att på så sätt bidra till en tryggare förlossningsvård. Marschen var en manifestation mot krisen i förlossningsvården där nedskärningar och besparingar bidragit till en vård som lett till försämringar både för de födande kvinnorna och barnmorskorna. Färre barnmorskor har hand om fler förlossningar och förlossningsplatser har minskat i och med nedläggningen av ett flertal förlossningsavdelningar. Sedan 2000 har nio kliniker stängts, däribland Kiruna, Kalix, Piteå, Sollefteå, Bollnäs, Mora, Uddevalla, BB Sophia och Södra BB (båda Stockholm).

Protesterna som satte förlossningsvården på agendan har gett resultat. Sedan 2015 har regeringen tillskjutit pengar: 400 miljoner kronor årligen mellan 2015-2019, ytterligare 500 miljoner att fördelas under 2017 och 2018 och sedan ska en miljard per år fram till 2022 läggas på förlossningsvården. Den största delen har hittills gått till olika projekt för att öka bemanningen på förlossningsavdelningarna. Dock har Svensk Kvinnolobby riktat kritik mot att det är svårt att utvärdera och mäta effekterna av satsningarna och att de rapporter som landsting och regioner lämnat är kortfattade och inte innehåller några ekonomiska redovisningar. Jag är rädd att om det inte är glasklart vart dessa enorma summor gått så finns en risk att trovärdigheten i protesterna undermineras: ”ni fick en massa pengar (som ingen vet vad de använts till) och ni är ändå inte nöjda, därför stryper vi nu bidragen då det ändå inte blivit bättre och ni fortsätter att klaga”.

För att komma tillrätta med problemen inom förlossningsvården så tror jag att det förutom en tätare bemanning även krävs att man funderar över alternativa sätt att bedriva förlossningsvård på. Flertalet studier visar på fördelarna med en relationsbaserad, småskalig vård, både vad gäller säkerhet, trygghet, förlossningsupplevelse och rent ekonomiskt. Internationella riktlinjer från bland annat WHO understryker vikten av att kvinnan ges möjlighet att själv välja var hon vill föda. I Sverige finns i princip inga alternativ till att föda på sjukhus förutom i Stockholm och Umeå där landstingssubventionerade hemförlossningar erbjuds. Runtom i landet föder 99,9 % på sjukhus, om man inte kan betala en hembarnmorska ur egen ficka. Samtidigt visar statistiken att interventioner som igångsättningar, värkstimulerande dropp, ryggbedövningar och kejsarsnitt ökar, och att var tredje barnmorska uppvisar symptom på utbrändhet på grund av en mycket ansträngd arbetsmiljö och överväger att lämna yrket. Detta om något borde vara en skrällande väckarklocka om att det är dags att prova andra vägar.

Beslutsfattare måste ta till sig av den evidens som finns vad gäller ett säkert och tryggt barnafödande och börja överväga att det finns alternativ till stora, centraliserade förlossningsenheter, till exempel barnmorskeledda enheter eller hemförlossningar. Forskning har visat att kvinnor med förväntad normal förlossning som föder på barnmorskeledda enheter eller hemma med barnmorska har minskad risk för komplikationer som till exempel bristningar och blödningar och har även en mer positiv upplevelse av sin förlossning. Anledningen här är stöd, trygghet och tid och förstås en kompetent barnmorska. Det här är något som anammats i Storbritannien där antalet barnmorskeledda enheter ökar. I Norge har det fattats ett nationellt beslut om förlossningsvård på olika nivåer, alltså att kvinnor med förväntad normal förlossning föder på barnmorskeledd lågriskenhet och kvinnor med komplikationer i behov av mer avancerad medicinsk vård föder på sjukhus. Det betyder inte att vården blir ojämlik utan snarare att den ges på rätt nivå. I Danmark sätts den födande kvinnans vilja i fokus och hon har rätt till assistans av barnmorska oavsett var hon väljer att föda. I Sverige lägger vi istället ned små, välfungerande enheter, vilket ökar avstånden och förstås otryggheten för en kvinna i värkarbete som behöver åka in till närmaste förlossningsavdelning flera mil bort.

Förutom barnmorskeledda enheter så finns en annan arbetsform, ”caseload midwifery”, som glädjande nog just nu prövas i olika delar av landet. I Sollefteå kallas denna nya vårdform ”Barnmorska hela vägen” och innebär att en barnmorska eller en grupp barnmorskor följer en kvinna/par hela vägen genom graviditet, förlossning och eftervård, alltså en sammanhängande vårdkedja för ökad kontinuitet och trygghet för de blivande föräldrarna. I Huddinge har ett liknande projekt startat hösten 2018. Det ska bli intressant att se vad dessa projekt kommer att utmynna i. Får de fortsätta eller läggs de ned när pengarna är slut? För även om det visar sig att både föräldrar och barnmorskor är nöjda så finns det inga garantier för en fortsättning. Sollefteå BB, Södra BB och BB Sophia hade alla mycket nöjda både vårdtagare och personal, men det spelade ingen roll i sammanhanget, de lades ner ändå.

Jag tror att barnmorskor måste bli bättre på att värna sin profession med ansvar för den normala graviditeten och förlossningen. Det är också av största vikt att barnmorskor finns med i beslutsprocesser både på nationell och lokal nivå och är med och utformar arbetsrutiner och PM för den vård de själva ger och är ansvariga för. Vi måste arbeta enligt den evidens som finns och den är tydlig: bebisfabriker är inget att sträva efter, de är inte säkrare för mor och barn, de främjar inte en positiv förlossningsupplevelse och de gagnar inte personalen som känner sig som utbytbara kuggar i ett maskineri. Rätt använd tror jag att regeringens mångmiljardsatsning kan göra mycket gott och bidra till en trygg och säker förlossningsvård, men då måste vi börja med att tänka utanför ramarna och inte ösa in pengar i en organisation som redan läcker som ett såll.

***

Christine! Det finns ju erfarenheter från sådana maktförskjutningar i och med LSS-reformen 1994 då verkligen brukarna fick makten över sitt stöd och service/vård och vardag. Vad betydde ett sånt maktförskjutande från centralt håll till de enskilda individerna för dess utförande och utförare? Vilka effekter kan en sådan maktförskjutning få för både enskilda individer och för arbetare vad gäller frågor som empowerment/självbestämmande och arbetsmiljö och förbättringar/innovationer inom servicen/vården?


Ökad makt över vardagen – i konflikt med andras inflytande? – Christine Bylund

Jag tänker att hela idén i LSS-lagstiftningen i allmänhet och den personliga assistansen i synnerhet bygger på att förflytta makt och självbestämmande mellan grupper och individer. För de enskilda individerna betydde och betyder möjligheterna till självbestämmande något som i början sågs som utopiskt – att själv kunna ha makt över sin tid, sin kropp och sitt liv. Samtidigt tänker jag att en sådan makt och egenmakt i det egna livet är något som den som inte är beroende av stöd och service i sin vardag tar för given, den försvinner, såsom livsvillkoren för den som ingår i normen från vårt synfält när den blir något som tas som normalt och obemärkt. På grund av att dessa möjligheter är något av det allra mest grundläggande i vardagen uppfattas det också som något ingen någonsin skulle kunna ta ifrån någon annan. Den utopiska potentialen i rätten att själv få bestämma när en ska gå på toaletten, klä på sig eller lämna hemmet går nästan inte att förklara för någon som alltid haft den. Därför är det också svårt att få personer som inte själva är berörda att förstå vad som står på spel när rätten till stöd och service-insatser med självbestämmande som utgångspunkt äventyras.

Att få rätt till självbestämmande genom den personliga assistansen eller andra insatser beskriver den äldre generationen, som hade levt i helt eller delvis institutionella boendeformer, som att äntligen bli myndig trots att de flesta av dem var i 40 års åldern när LSS-reformerna trädde i kraft 1994. Genom rätten till en viss typ av stöd och service-insatser fick de äntligen möjligheten att fatta egna beslut i en struktur som gjorde att dessa beslut erkändes och möjliggjordes. De fick det handlingsutrymme som den med normföljande funktionalitet ofta hade haft hela livet. Genom maktförskjutningen förflyttades de då också, både i det egna livet och i hur andra uppfattade dem, från ett objekt för andras omsorg och omvårdnad, något som skulle underställa sig andra personers idéer om vad som hanns med, passade sig eller var möjligt i vardagen, till ett subjekt som fick och förväntades handla självständigt.

Maktförskjutningen som detta innebar utmanade inte bara maktrelationer som hade ansetts naturliga i den enskilde vardagsliv utan och den premiss på vilken hela funktionsmaktordningen vilar – den som säger att den med normbrytande funktionalitet inte är tillräknelig eller kapabel, att den är ömkansvärd och inte vet vad som är bäst för den. Här tänker jag på en av den internationella funktionsrättsrörelsens pionjärer, den nu avlidna Bente Skansgård från Norge. Hon berättade om ett möte med tjänstemän i en kommun under 1980-talet, när idén om personlig assistans skulle lanseras i Norge. Hon sa: De skrattade åt oss, förstår du. Vi som inte kunde klä på oss själva ens, och så skulle vi ha personalansvar!

I funktionsmaktordningens bilder av personer med normbrytande funktionalitet kan inte den som samtidigt behöver hjälp av andra för att klä på sig förväntas leda någon annans arbete. En föreställning som fortsatt kommer till uttryck när rätten till stöd och service-insatser för personer med normbrytande funktionalitet debatteras och/eller inskränks.

I fallet med stöd och service-insatser till personer med normbrytande funktionalitet och nedmonteringen av densamma blandar sig funktionsmaktordningens ideologiska budskap med en konflikt mellan den generellt kollektivt organiserade välfärdsstaten i Sverige och idén om den personliga assistans idé om individuell frihet och egenmakt, som kan framstå som alltför liberal. Det är också därför som en, i mitt tycke mycket olycklig konflikt uppstått, och hållit i sig ända sedan de första försöken med personlig assistans på 1980-talet, mellan företrädare för fackföreningsrörelsen och funktionsrättsrörelsen – här finns en föreställning om att personer med normbrytande funktionalitets självbestämmande uppnås på bekostnad av självbestämmande hos den som arbetar med att ge stöd och service. En motsättning som jag alltid sett som udda, jag tänker att många av de frågor som arbetarrörelsen kämpat för är desamma som de som funktionsrättsrörelsen kämpar för, rätten till makt över tiden och kroppen.

Jag tror att oförmågan att se dessa kamper som sammanflätande har att göra med att funktionsmaktsordningens idéer gör den stöd och service-former med fokus på självbestämmande aparta, makt flyttas visserligen från kollektiv till individ men främst från den med normföljande funktionalitet till den med normbrytande funktionalitet. Något vi inte är vana och något som verkar svårt att förlika sig med i en kultur där funktionsmaktordningen är rådande.


Som avslutande svar på din fråga tänker jag därför, om jag får både visionera och önska något att en annan förståelse av egenmakt och självbestämmande skulle kunna leda till en allians mellan den som ger och den som tar emot stöd och service-insatser i sin vardag. Jag önskar mig att idén om egenmakt i arbetet inte i sig skulle beskrivas som något som ska fås på bekostnad av personer med normbrytande funktionalitets egenmakt eller vice versa. Jag tror att möjligheten att säkra rätten till mänskliga rättigheter för personer med normbrytande funktionalitet så väl som goda arbetsvillkor för de som arbetar med stöd och service skulle vara mycket mer gynnsamma om en bildade en sådan allians. Och framförallt om en i alliansen förstod att det inte är den enskilda personen som bär ansvaret för den osäkerhet som omgärdar vare sig rätten eller arbetet med stöd och service-insatser utan att det handlar om politisk, juridisk och byråkratisk urholkning av idén om självbestämmande för personer med normbrytande funktionalitet som bygger på funktionsmaktordningens idéer. I den förstås vissa saker som förbehållna den med normbrytande funktionalitet - självbestämmande är en sådan sak.

Öppettider

Måndag - fredag 10-17
Lördag 10-15
Söndag
stängt


Öppettider helgdagar

Besök

Kvinnohistoriskt museum
Väven, Storgatan 46a,

901 78 Umeå


Kartalänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster



Kvinnohistoriskt
museum
är en del av
Umeå kommun